청주FC사회적협동조합

후원 가입 신청서

별표(*)는 필수사항입니다.
➊가입정보
성명(법인명)*			주민(법인)등록번호*
연 락 처	(유 선)				(팩 스)
	(휴대폰)*				(이메일)
주소(소재지)*
기업으로 가입 시 체크				개인으로 가입 시 체크
□ 기업후원 가입				□ 개인후원 가입 월 1만 원 이상
➋약정내용
예 금 주*			예금주 생년월일*
은 행 명*			계 좌 번 호*
내 용
	◾ 월 납 입 액* :	원 후원기업 가입시 최소단위 10만 원부터
	◾ 납 입 방 법* :	□ 자동이체 등록 신청 (매월 15일 출금, 미납 시 수시 출금) ※ 5, 10, 15, 20, 25일 중 택1
		□ 아래의 입금계좌로 직접 입금
지정사업	□ 조합(구단)의 운영, 축구저변 확대를 위한 사업비, 지역연고 프로축구단 지원금 사용
기타사업	□ 조합의 주 사업 외 사용 ( )
※ 입금계좌 신한 100-031-351524 (예금주 : 청주에프씨사회적협동조합)

개인정보 수집 및 이용 동의
◾수집 및 이용목적 : 가입자관리, CMS 출금이체를 통한 회비 수납, 기부금영수증 발급, 조합관련안내 ◾수집항목 : 성명(법인명), 주민(사업자)등록번호, 연락처, 주소지, 예금주명, 예금주생년월일, 은행명, 계좌번호 ◾보유 및 이용기간 : 수집 및 이용 동의일부터 조합의 탈퇴 또는 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 ◾개인정보 수집 및 이용 동의에 거부할 수 있으며, 거부 시 서비스를 제한 받을 수 있습니다.	동 의 확 인
	□ 동의
	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공(연말정산간소화서비스 및 빌링원플러스)
◾제공받는자 : 국세청, 사단법인 금융결제원 ◾제공항목 : 가입정보 및 약정내용 ◾제공목적 및 제공기간 : 연말정산간소화서비스 기부금내역 등재, CMS를 통한 출금이체 및 납입관리 ◾개인정보 제공 동의에 거부할 수 있으며, 거부 시 서비스를 제한 받을 수 있습니다.	동 의 확 인
	□ 동의
	□ 동의하지 않음

년   월   일

신청인

(인/서명)

(대표자)

청주FC사회적협동조합 이사장 귀하

우편

361-310 충북 청주시 흥덕구 가포산로 124 (휴암동)

전화

(043) 234-0731

팩스

(043) 233-0732

메일

cjcityfc@naver.com